สิทธิประโยชน์ประกันสังคมที่ควรรู้  “ประกันสังคม”

สิทธิประโยชน์ประกันสังคมที่ควรรู้  “ประกันสังคม” ที่จ่ายไปทุกเดือนรู้ไหมว่า มนุษย์เงินเดือนหรือผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ล้วนได้รับสิทธิประโยชน์มากมาย ซึ่งทุกครั้งที่จ่ายประกันสังคมจะถูกนำไปเข้ากองทุนประกันสังคม และในวันนี้จะมาชี้แจงสิทธิประโยชน์ประกันสังคมที่ควรรู้ เพื่อให้มนุษย์เงินเดือนทุกคนไม่เสียสิทธิ์ประกันสงคมไปฟรี ๆ ทุกเดือน

สารบัญ

• ประกันสังคม คืออะไร?

• ผู้ประกันตน มาตรา 33

• สิทธิประโยชน์ประกันสังคม มาตรา 33

• กรณีเจ็บป่วย

• กรณีคลอดบุตร

• กรณีทุพพลภาพ

• กรณีเสียชีวิต

• กรณีชราภาพ

• กรณีสงเคราะห์บุตร

• กรณีว่างงาน

• สรุป

 

ประกันสังคม คืออะไร?

ประกันสังคม คือ การสร้างหลักประกันในการดำรงชีวิตในกลุ่มของสมาชิกที่มีรายได้ และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเพื่อรับผิดชอบในการเฉลี่ยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และการว่างงาน เพื่อให้ได้รับการรักษาพยาบาล และมีการทดแทนรายได้อย่างต่อเนื่อง

ผู้ประกันตนภายใต้ระบบประกันสังคม แบ่งออกได้เป็น 3 มาตราด้วยกัน นั่นก็คือ มาตรา 33, มาตรา 39 และมาตรา 40 สำหรับมนุษย์เงินเดือนจะอยู่ในประกันสังคมมาตรา 33 โดยรายละเอียดดังต่อไปนี้

 

ผู้ประกันตน มาตรา 33

ผู้ประกันตน มาตรา 33 คือ ลูกจ้างที่มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ในวันเข้าทำงาน และทำงานอยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้าง ตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป

อัตราเงินสมทบของประกันสังคม มาตรา 33 ผู้ประกันตนต้องนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือน จะคำนวณจากฐานค่าจ้างต่ำสุดเดือนละ 1,650 บาท และสูงสุดไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท ทั้งนี้ รัฐบาลจะออกเงินสมทบเข้ากองทุนอีกส่วนหนึ่ง โดยมีรายละเอียดดังนี้

– นายจ้าง ส่งเงินสมทบในอัตรา 5% ของค่าจ้างลูกจ้าง ขั้นต่ำ 83 บาท/เดือน และสูงสุดไม่เกิน 750 บาท/เดือน

– ลูกจ้าง/ผู้ประกันตน ส่งเงินสมทบในอัตรา 5% ของค่าจ้าง ขั้นต่ำ 83 บาท/เดือน และสูงสุดไม่เกิน 750 บาท/เดือน

 

สิทธิประโยชน์ประกันสังคม มาตรา 33 แบ่งออกได้เป็น 7 กรณี ดังนี้

 

1.กรณีเจ็บป่วย

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด ซึ่งรวมถึงการฉีดวัคซีนตามสถานการณ์การระบาดของโรคที่กำหนดขึ้นในแต่ละปี โดยสามารถเข้ารับบริการได้ ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดสิทธิ

กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้นได้ฟรี โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ทั้งผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยใน (IPD)

กรณีประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลรัฐ :

– ผู้ป่วยนอก (OPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง

– ผู้ป่วยใน (IPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ทั้งนี้ไม่นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน :

– ผู้ป่วยนอก (OPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท หรือ เกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศของคณะกรรมการการแพทย์

– ผู้ป่วยใน (IPD) กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ค่าห้องและค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท และสำหรับกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าอาหาร ได้รวมไม่เกินวันละ 4,500 บาท ผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ค่ายา และค่าอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท

ประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง ทั้งนี้ นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

ทันตกรรม

ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ จึงจะได้รับสิทธิดังต่อไปนี้

– ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 900 บาท/ปี

– ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมตามที่จ่ายจริง โดย 1-5 ซี่ จะได้รับเงินไม่เกิน 1,300 บาท และมากกว่า 5 ซี่ ขึ้นไป จะได้รับเงินไม่เกิน 1,500 บาท

– ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก กรณีฟันปลอมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท และกรณีฟันปลอมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียม

 

2.กรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนคลอดบุตร จึงจะได้รับสิทธิ และในกรณีที่ทั้งสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตน ให้เลือกใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง โดยไม่จำกัดจำนวนบุตรหรือครั้งในการเบิก

– ผู้ประกันตนหญิง ได้รับเงินค่าคลอดบุตร 15,000 บาท ไม่จำกัดสถานพยาบาลและจำนวนครั้ง พร้อมรับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อคลอดบุตร 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน (สำหรับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อคลอดบุตร สามารถเบิกได้สูงสุดไม่เกิน 2 ครั้ง)

– ผู้ประกันตนชาย ซึ่งมีภรรยาที่จดทะเบียนโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือมีหญิงที่อยู่กินกันฉันสามีภรรยา รับเงินค่าคลอดบุตร 15,000 บาท

– พร้อมเบิก ค่าตรวจและฝากครรภ์ ได้สูงสุด 1,500 บาท

 

3.กรณีทุพพลภาพ

เมื่อจ่ายเงินสมทบ ไม่น้อยกว่า 3 เดือน ผู้ประกันตนจะได้รับการดูแลในเรื่องการรักษาพยาบาล เงินชดเชยรายได้ เงินบำเหน็จ เมื่อสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะของร่างกาย หรือจิตใจ ทำให้ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างรายเดือน (ค่าจ้างสูงสุด 15,000 บาท) ตลอดชีวิต

เงินทดแทนการขาดรายได้

– ทุพพลภาพระดับเสียหายไม่รุนแรง รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 30% หรือในส่วนที่ลดลง ไม่เกิน 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน

– ทุพพลภาพระดับเสียหายรุนแรง รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต

ค่าบริการทางการแพทย์

กรณีเจ็บป่วยปกติ :

– เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลรัฐ – ผู้ป่วยนอก (OPD) รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง และผู้ป่วยใน (IPD) เข้ารับบริการได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

– เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน – ผู้ป่วยนอก (OPD) รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท และผู้ป่วยใน (IPD) ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต :

– เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

 

4.กรณีเสียชีวิต

ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือน ก่อนเสียชีวิต จึงจะได้รับสิทธิดังนี้

– จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน พร้อมรับค่าทำศพ 50,000 บาท

– จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน พร้อมรับค่าทำศพ 50,000 บาท

 

5.กรณีชราภาพ

ผู้ประกันตนต้องมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง หรือเป็นผู้ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต จึงจะได้รับสิทธิ ดังนี้

เงินบำนาญชราภาพ คือ เงินที่ทยอยจ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต

– จ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี) รับเงินบำนาญชราภาพรายเดือน 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย

– จ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) รับเงินบำนาญชราภาพรายเดือนเพิ่ม 1.5% จากอัตรา 20% ในทุก 12 เดือน

เงินบำเหน็จชราภาพ คือ เงินที่จ่ายเป็นก้อนครั้งเดียว

– จ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะในส่วนของผู้ประกันตน เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ

– จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ พร้อมผลตอบแทนตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

– กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพเสียชีวิตภายใน 60 เดือน นับตั้งแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับครั้งสุดท้ายก่อนเสียชีวิต

 

6.กรณีสงเคราะห์บุตร

ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลา 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน จึงจะได้รับสิทธิเงินค่าสงเคราะห์บุตรคนละ 800 บาท/เดือน โดยต้องเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายที่มีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ ครั้งละไม่เกิน 3 คน

 

7.กรณีว่างงาน

หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเป็นนานกว่า 6 เดือน สามารถลงทะเบียนในเว็บไซต์ กรมการจัดหางานของรัฐ ภายใน 30 วัน ตั้งแต่ออกจากงาน จะได้รับเงินทดแทนการว่างงาน ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย (ค่าจ้างสูงสุด 15,000 บาท) ในระยะเวลาสูงสุดไม่เกิน 3 เดือน/ปี

– กรณีถูกเลิกจ้าง รับเงินทดแทนในช่วงว่างงาน 70% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 200 วัน

– กรณีลาออก หรือ สิ้นสุดสัญญาจ้าง รับเงินทดแทนในช่วงว่างงาน 45% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน

– กรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย รับเงินทดแทนในช่วงว่างงาน 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน

นอกจากนี้ ยังสามารถใช้สิทธิประกันสังคมต่อได้อีก 6 เดือน โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย (กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพและกรณีเสียชีวิต)

อ้างอิงข้อมูลจาก : www.finnomena.com

 

บทความแนะนำ

สรุป

สิทธิประกันสังคมครอบคลุมในเรื่องของสุขภาพ ช่วยเหลือค่าใช้จ่ายในกรณีที่ว่างงาน จึงมีความสำคัญอย่างมากต่อมนุษย์เงินเดือนทุกคน ถึงแม้จะไม่มีอาการเจ็บป่วยจนเข้าโรงพยาบาล ก็อย่าลืมไปตรวจสุขภาพและใช้สิทธิประกันสังคมให้เกิดประโยชน์ด้วย เพื่อให้เงินที่จ่ายไปทุกเดือนมีความคุ้มค่ามากที่สุด